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Feuillet n°
20:
Le fluconazole
auteur:
Jack Newman, MD, FRCPC,
pédiatre - Toronto - Canada
Le fluconazole (Diflucan™) est un
antifongique synthétique qui peut être utilisé pour traiter diverses formes
d'infection à Candida albicans. Il peut en particulier être utilisé chez la mère
allaitante pour traiter une candidose récurrente des mamelons, et, le cas
échéant, une candidose des canaux lactifères.
Candidose des mamelons et des canaux
lactifères
Une candidose des mamelons peut survenir
n'importe quand pendant l'allaitement. Le Candida albicans aime la chaleur,
l'obscurité et l'humidité. Il vit normalement sur nous, et il colonise
90% des bébés dans les quelques heures qui suivent la naissance. Comme la
plupart des organismes qui forment la flore normale de l’organisme, il ne pose
des problèmes que dans certaines circonstances.
Les candidoses cutanées ou muqueuses
sont plus susceptibles de survenir lorsque l'intégrité de la peau ou de la
muqueuse est compromise; voilà une autre raison pour laquelle il est très
important de veiller à une bonne position du bébé au sein dès le premier jour.
Beaucoup de candidoses des mamelons pourraient probablement être évitées si la
mère n'avait pas les mamelons douloureux et des lésions au niveau des aréoles ou
des mamelons. Le suintement qui se produit souvent en cas de crevasses des
mamelons fait passer le Candida de sa forme commensale inoffensive à une forme
agressive et infectieuse.
L'usage largement répandu des
antibiotiques encourage aussi la prolifération du Candida albicans. Beaucoup de
femmes recevront des antibiotiques pendant leur grossesse, leur accouchement ou
en post-partum (ainsi que leur bébé), traitement parfois très peu justifié.
Diagnostiquer une candidose
des mamelons et/ou canaux lactifères
Il n'y a pas de test permettant de
faire un diagnostic absolument fiable. Une culture positive après prélèvement
sur le mamelon ne prouve pas que la douleur est causée par le Candida. Une
culture négative ne prouve pas plus que la douleur n’est pas causée par le
Candida. Le meilleur moyen d'établir le diagnostic est l'histoire de la maladie.
La présence ou l'absence d'une candidose
chez le bébé n'a pas de valeur diagnostique; un bébé peut avoir la bouche pleine
de muguet, et la mère ne rien avoir; par ailleurs, une mère peut avoir tous les
symptômes d'une candidose des mamelons, alors que le bébé n'a aucun signe de
muguet ou d’érythème fessier.
Les symptômes typiques de candidose
sont:
·
L’apparition de douleurs des mamelons après une période d'allaitement
sans problème; il existe d'autres causes de mamelons douloureux dans ce genre de
circonstances, mais la candidose est de loin la plus fréquente. On peut aussi
voir apparaître une candidose sans qu'il y ait eu de période sans problème de
mamelons douloureux.
·
Typiquement, la douleur est à type de brûlure, présente pendant toute
la tétée, voire parfois entre les tétées.
·
La douleur peut être superficielle, ou profonde, avec élancements dans les
seins, vers les épaules et le dos de la mère. La douleur est habituellement plus
intense en fin de tétée, et plus encore après la tétée. Elle semble aussi
être plus intense la nuit. Les seins peuvent être douloureux en profondeur sans
qu'il y ait de douleur superficielle au niveau des mamelons.
·
La douleur telle que décrite ci-haut diminue avec l'application de violet de
gentiane, quoique malheureusement, le violet de gentiane semble devenir moins
efficace qu’auparavant.
Traiter la candidose
Le traitement que nous préconisons en
première intention est le violet de gentiane (voir
l’article n° 6, Utilisation du violet de gentiane)
ainsi que l’onguent tout-usage pour mamelons (voir l’article n° 3b,
Traitements pour mamelons et seins douloureux et le Protocole pour le
traitement du Candida). C'est un traitement fiable, sans danger, qui agit
rapidement, et qui est presque toujours efficace, malgré que l’efficacité du
violet de gentiane semble diminuer depuis quelques années. C’est pourquoi
j’utilise maintenant la combinaison de l’onguent et du violet de gentiane, ainsi
que de l’extrait de graines de pamplemousse. Si les symptômes évoluent
favorablement, cela confirme que le Candida est bien à l'origine du problème,
étant donné que très peu d'autres problèmes répondent au violet de gentiane.
Cela permet aussi de justifier l'utilisation du fluconazole si nécessaire. Même
si le traitement décrit plus haut n’apporte aucun soulagement, le fluconazole
seul ne devrait pas être utilisé pour traiter les mamelons douloureux: il
devrait être ajouté au traitement local, plutôt que substitué à celui-ci.
Dans mon expérience, la Nystatine n’est pas particulièrement utile pour traiter
le muguet dans la bouche du bébé et la candidose des mamelons. La crème
clotrimazole seule non plus n’est pas très efficace, mais évidemment certains ne
partagent pas cette opinion.
Le fluconazole
C'est un antifongique systémique (par
voie orale ou intraveineuse). Il empêche la multiplication du Candida albicans
(effet fongistatique), mais ne le détruit pas. C’est pourquoi le traitement
devra parfois durer plusieurs jours avant de faire effet. La poudre de
fluconazole est disponible et peut être utilisé pour remplacer la poudre de
miconazole dans l’onguent tout-usage pour mamelons.
Effets secondaires
Il est dans l'ensemble bien toléré; cela
dit, aucun médicament n'est dépourvu d'effets secondaires. Il serait exagéré de
se préoccuper de la possibilité d'une atteinte hépatique. Cette complication est
rare et survient habituellement chez des personnes souffrant de déficits
immunitaires, prenant d'autres médicaments et traitées par fluconazole sur une
période de plusieurs mois ou plus. C’est toutefois une possibilité que l’on doit
garder à l'esprit, puisque cette complication peut être très grave.
Les effets secondaires les plus courants
sont les vomissements, diarrhées, douleurs abdominales et éruptions cutanées.
Ils sont le plus souvent bénins, et n'obligent que rarement à arrêter le
traitement. Des réactions allergiques sont possibles, mais rares. Si vous
êtes inquiète, communiquez immédiatement avec un médecin.
Le
fluconazole dans le lait maternel
Le fluconazole passe dans le lait, ce
qui est nécessaire pour qu'il puisse traiter une candidose des canaux
lactifères. De ce point de vue, il est supérieur au kétoconazole, qui passe peu
dans le lait. Le bébé en absorbera donc, mais on en fait maintenant la promotion
pour le traitement de candidoses chez les bébés (muguet). On n'a pas
constaté de complications chez les bébés exposés au fluconazole par le biais du
lait maternel. La mère traitée par fluconazole doit donc continuer à allaiter,
même si on lui dit le contraire.
Posologie
Le Candida albicans devient
actuellement de plus en plus résistant au fluconazole, et les posologies ont
augmenté ces dernières années. Il y a seulement quelques années, 100 mg/jour de
fluconazole guérissaient 90% des femmes; ce n'est plus le cas maintenant. Pour
les cas de résistance, un nouvel antifongique, l’itraconazole, peut être
employé, mais ce n’est pas non plus la solution, puisqu’il n’est pas très
efficace contre le Candida albicans.
Nous recommandons habituellement une
dose initiale de 400 mg, puis une posologie de 100 mg 2 fois/jour. Le traitement
doit se poursuivre jusqu’à une semaine complète après disparition des
symptômes, ce qui signifie en général pendant au moins 2 semaines.
Notre expérience démontre que ce délai permet d'espérer qu'il n'y
aura pas de rechute. En cas de douleur aux mamelons, continuer l’usage de
l’onguent tout-usage pour mamelons (voir l’article n° 3b, Traitements pour
mamelons et seins douloureux), ± violet de gentiane
et extrait de graines de pamplemousse, pendant que vous prenez le fluconazole.
La plupart des mères auront besoin de prendre du fluconazole pendant 2 semaines
et d’autres, plus longtemps. Dans certains cas, il faudra jusqu'à une semaine
avant que la douleur commence à diminuer. Consultez s’il n’y a
aucun soulagement après 7 jours. S'il n'y a aucune amélioration après 10
jours, il est peu probable que le fluconazole sera utile.
Il peut être utile de traiter aussi le
bébé. Nous préconisons dans ce cas une dose initiale de 6 mg/kg, puis une
posologie de 3 mg/kg/jour en une seule prise pendant la même période que la
mère.
Note: Le traitement de la mère pour 2
semaines coûtera probablement de 300$ à 350$,
mais le fluconazole générique est maintenant disponible, et moins dispendieux.
Questions?
(416) 813-5757 (option 3) ou
drjacknewman@sympatico.ca ou mon livre Dr Jack Newman’s Guide to
Breastfeeding
Traduction de l’article n° 20, « Fluconazole », révision janvier 2005
par Jack Newman, MD, FRCPC © 2005
Version française, mai 2005, par Stéphanie Dupras,
IBCLC, RLC
Peut être copié et
diffusé sans autre autorisation,
à condition qu’il ne
soit utilisé dans aucun contexte où le Code international de
commercialisation des substituts du lait maternel de l’OMS est violé.
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