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Feuillet n° 9:
Vous devriez continuer à allaiter
auteur:
Jack Newman, MD, FRCPC,
pédiatre - Toronto - Canada
Partie A:
Médicaments et allaitement
Introduction
Depuis des
années, beaucoup trop de femmes se sont fait conseiller, à tort,
de cesser d’allaiter. Si la mère doit prendre un médicament, par exemple, la
décision de poursuivre l’allaitement se fonde sur bien d’autres facteurs que sur
la présence éventuelle du médicament dans le lait maternel. Il faut aussi tenir
compte des risques de ne pas allaiter pour le bébé, pour la mère, pour la
famille ainsi que pour la société. Et le fait de ne pas allaiter présente
tellement de risques que la question se résume ainsi : Est-ce que la faible
quantité de médicament excrétée dans le lait rend vraiment l’allaitement plus
dangereux que l’alimentation au lait artificiel? La réponse: presque
jamais. La présence d’une faible dose de médicament dans le lait
maternel est presque toujours sans danger. En d’autres termes, la prudence
recommande de continuer à allaiter, et non d’arrêter.
Il ne faut pas oublier que suspendre
l’allaitement pendant une semaine peut causer un sevrage définitif car le bébé
pourrait ne plus jamais vouloir prendre le sein. Il faut aussi se souvenir que
certains bébés refusent totalement le biberon; une interruption de l’allaitement
sera non seulement injustifiée, elle sera aussi difficile à mettre en pratique.
S’il est facile de conseiller à la mère de tirer son lait quand elle n’allaite
pas, cela ne sera pas toujours évident pour la mère, qui pourra se retrouver
avec un engorgement douloureux.
Les
médicaments et la mère qui allaite
La plupart des
médicaments se retrouvent dans le lait, mais en quantités minimes. Bien que
quelques rares médicaments puissent, même en très petites doses, causer des
problèmes chez le nourrisson, ce n’est pas le cas de la grande majorité d’entre
eux. Les mères à qui l’on conseille de cesser d’allaiter pour prendre un
médicament doivent demander à leur médecin de s’assurer que sa recommandation se
fonde sur des sources fiables. Il est à noter que le CPS (au Canada)
et le PDR (aux États-Unis) ne sont pas des ressources fiables en ce qui concerne
les médicaments et l’allaitement. La mère peut aussi demander à son médecin
de prescrire un autre médicament compatible avec l’allaitement.
Actuellement, il est facile de trouver une alternative sécuritaire. Si le
médecin se montre peu compréhensif, la mère devrait demander l’avis d’un autre
médecin, et non cesser d’allaiter.
Pourquoi la
plupart des médicaments se retrouvent-ils dans le lait en si faibles quantités?
Parce que l’excrétion dans le lait dépend de la concentration dans le sang de la
mère et que cette concentration plasmatique se mesure souvent en microgrammes ou
même en nanogrammes par millilitre (des millionièmes ou des milliardièmes de
gramme), alors que la mère en ingère des milligrammes (millièmes de gramme) ou
des grammes. De plus, ce n’est pas toute la concentration plasmatique qui est
excrétée dans le lait, mais plutôt seulement celle qui n’est pas liée aux
protéines du sang de la mère. Beaucoup de médicaments sont presque complètement
liés aux protéines du sang de la mère. Par conséquent, l’enfant ne reçoit
pas autant de médicament que la mère, mais presque toujours beaucoup moins,
proportionnellement. Par exemple, dans une étude sur la paroxétine (Paxil),
comparativement à sa mère, le bébé recevait moins de 0,3% du médicament pour
chaque kilogramme (la mère absorbait 300 microgrammes par kg par jour et le
bébé, 1 microgramme par kg par jour).
La plupart des
médicaments sont compatibles avec l’allaitement si :
·
Ils sont
couramment prescrits à des nourrissons.
La quantité présente dans le lait maternel sera très inférieure à celle
que recevrait le bébé s’il était lui-même traité.
·
Ils sont jugés
sécuritaires pendant la grossesse.
Ce n’est toutefois pas toujours vrai, puisque pendant la grossesse, le foie et
les reins de la mère peuvent éliminer le médicament pour le fœtus. Il est
théoriquement possible (mais probablement rare) qu’une accumulation toxique du
médicament se produise pendant l’allaitement alors que ce ne serait pas le cas
pendant la grossesse. Si l’on craint toutefois la simple exposition à un
médicament, comme un antidépresseur, rappelons que pendant sa vie utérine, le
bébé reçoit des doses nettement plus élevées, à une étape de son développement
où il est en outre plus vulnérable. Des études récentes portant sur les
symptômes de retrait chez les nouveau-nés ayant été exposés durant la gestation
aux antidépresseurs de type ISRS semblent impliquer l’allaitement comme si cette
problématique constituait une contre-indication à l’allaitement. (Un bon exemple
du fait que l’on blame l’allaitement pour tout.) En réalité, on ne peut prévenir
ces symptômes de retrait chez le bébé avec l’allaitement, puisque le bébé reçoit
si peu du médicament par lait.
·
Ils ne sont pas
absorbés dans l’estomac ou l'intestin.
C’est le cas de nombreux médicaments injectés (mais pas de tous), comme la
gentamicine (et les autres antibiotiques de la même famille), l’héparine,
l’interféron, les anesthésiques locaux, l’ompérazole.
·
Ils ne sont pas
excrétés dans le lait.
Certaines
molécules sont tout simplement trop volumineuses pour cela : héparine,
interféron, insuline, infliximab (Remicade), étanercept (Enbrel).
Voici des
médicaments courants qui sont compatibles avec l’allaitement :
L’acétaminophène (Tylenol, Tempra), l’alcool
(en quantité raisonnable), l’acide acétylsalicylique ou aspirine (la posologie
habituelle, pour une courte période), la plupart des anti-épileptiques et des
anti-hypertenseurs, la tétracycline, la codéine, les anti-inflammatoires
non stéroïdiens comme l'ibuprophène (Advil, Motrin), la prednisone, la
thyroxine, le propylthiouracile (PTU), la warfarine, les
antidépresseurs tricycliques, la sertraline (Zoloft), la paroxétine (Paxil),
d’autres antidépresseurs, le métronidazole (Flagyl), l’ompérazole
(Losec), les pédiculicides à base de perméthrine (Nix, Kwellada).
Note
: Habituellement sans toxicité, la fluoxétine (Prozac) a une très longue
demi-vie (elle reste très longtemps dans le corps). Un bébé né d’une mère
traitée pendant sa grossesse aura accumulé dans son organisme une quantité
importante de fluoxétine, à laquelle viendront s’ajouter les faibles quantités
absorbées avec le lait maternel; l'accumulation pourrait être suffisante pour
causer des effets secondaires. C’est rare, mais c'est arrivé. Dans ce cas, deux
possibilités :
1. Cesser le
traitement à la fluoxétine pendant les 4 à 8 dernières semaines de la grossesse.
Cela permettra l’élimination de la fluoxétine du corps de la mère et de celui du
bébé. Après la naissance, la mère pourra reprendre de la fluoxétine, la quantité
présente dans le lait étant trop faible pour susciter des problèmes.
2. S’il n’est
pas possible d’arrêter le traitement à la fluoxétine pendant la grossesse, on
peut en général prendre après l’accouchement un autre médicament dont le passage
lacté est faible. La sertraline (Zoloft) et la paroxétine (Paxil) sont deux bons
choix.
-
Les produits employés pour
les anesthésies locales ou régionales ne sont pas absorbés par l'estomac du
bébé et sont sans danger. Quant aux anesthésiques généraux, seules d'infimes
quantités (comme de tout médicament) passent dans le lait et sont très peu
susceptibles d'avoir des effets sur le bébé. Leur demi-vie est d'ordinaire
très courte et leur excrétion, extrêmement rapide. La mère peut allaiter dès
son réveil, dès qu'elle se sent prête.
-
Les vaccins donnés à la mère
ne nécessitent pas l’interruption de l’allaitement. Au contraire, s'il en
passe dans le lait, ils aideront même l’enfant à développer sa propre
immunité. En fait, la plupart du temps, ils ne passent pas dans le lait, sauf
éventuellement certains vaccins à virus vivant comme celui de la rubéole.
C'est un avantage, pas un inconvénient.
-
Les examens radiographiques
habituels ne nécessitent pas d’interruption de l’allaitement, même si un
opacifiant est utilisé (urographie intraveineuse, par exemple). L’opacifiant
ne passe pas dans le lait, et même s’il le faisait, il ne serait pas absorbé
par l’enfant. La situation est la même pour la tomographie et l’imagerie par
résonance magnétique (IRM). Vous n’avez pas besoin d’interrompre
l’allaitement, même pour une seconde.
Qu’en est-il des
produits radioactifs?
Nous ne
souhaitons pas exposer les bébés à la radioactivité, mais les médecins hésitent
rarement à leur faire passer des examens radioactifs. Lorsqu’une mère subit une
scintigraphie pulmonaire ou osseuse ou une lymphangiographie, elle est le plus
souvent faite avec du technétium (bien que d’autres substances soient
utilisées). Le technétium a une demi-vie (le temps nécessaire pour que la moitié
du produit soit éliminé) de 6 heures, et après 5 demi-vies, il sera totalement
éliminé. Cela signifie que 30 heures après l’injection il sera complètement
éliminé et la mère pourra reprendre l’allaitement sans risquer d’exposer le bébé
à la radiation. Mais faut-il attendre l'élimination complète du produit?
Au bout de 12 heures, 75% du produit est éliminé, et le taux lacté sera très
bas. J’estime personnellement que suspendre l’allaitement pendant 2 demi-vies
est suffisant avec des produits tels que le technétium. Toutefois : tous les
examens au technétium ne requièrent pas l’interruption de l’allaitement (la
scintigraphie des voies biliaires ou HIDA, par exemple). Tout dépend de la
molécule à laquelle le technétium se lie. Pendant les premiers jours qui
suivent l’accouchement, la sécrétion lactée est basse (mais suffisante). Dans
cette situation il ne serait pas nécessaire de suspendre l’allaitement à la
suite d’un examen pulmonaire, par exemple. Par contre, une des raisons les plus
fréquentes pour un examen du poumon est pour établir un diagnostic d’embolie
pulmonaire, ce qui peut maintenant être mieux fait plus rapidement à la
tomographie, qui ne nécessite aucune interruption de l’allaitement, même pas
pour une seconde.
Si une
suspension de l’allaitement est jugée souhaitable, la mère pourra tirer son lait
à l’avance pour faire des réserves. Il est rare qu’un tel examen soit nécessaire
en urgence; le plus souvent, on peut attendre quelques jours.
Pour la
scintigraphie thyroïdienne, c'est différent. L'iode radioactif I-131 se
concentre dans le lait, est ingéré par le bébé et s'accumule dans sa thyroïde où
il reste longtemps. C'est certainement préoccupant. Faut-il que la mère cesse
d'allaiter? Non. Cet examen est en effet souvent facultatif. Chez les mères
allaitantes, il sert souvent au diagnostic différentiel de la thyroïdite du
post-partum et de la maladie de Graves (goitre exophtalmique), alors que
d'autres méthodes peuvent être employées. Il faut se renseigner. Au besoin, on
peut faire une scintigraphie thyroïdienne avec de l’iode 123, qui nécessite
l’interruption de l’allaitement pendant seulement 12 à 24 heures, dépendant de
la dose administrée. N’oubliez pas de faire des réserves de lait à l’avance,
pour éviter de donner au bébé des formules de lait.
Questions? (416) 813-5757 (option 3) ou
drjacknewman@sympatico.ca ou mon livre Dr Jack Newman’s Guide to
Breastfeeding
Traduction de
l’article n°9a, « You Should Continue Breastfeeding (1) Drugs and Breastfeeding
».
Janvier 2005
par Jack Newman, MD, FRCPC © 2005
Version
française, février 2005 par Stéphanie Dupras, IBCLC, RLC
Peut être copié et
diffusé sans autre autorisation,
à condition qu’il ne soit
utilisé dans aucun contexte où le Code international de commercialisation
des substituts du lait maternel de l’OMS est violé.
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Partie B: Maladie
chez la mère ou le bébé
Introduction
Depuis des années, beaucoup trop de femmes se sont fait conseiller, à
tort, de cesser d’allaiter. Si la mère doit prendre un médicament, par
exemple, la décision de poursuivre l’allaitement se fonde sur bien d’autres
facteurs que sur la présence éventuelle du médicament dans le lait maternel. Il
faut aussi tenir compte des risques de ne pas allaiter pour le bébé, pour
la mère, pour la famille ainsi que pour la société. Et le fait de ne pas
allaiter présente tellement de risques que la question se résume ainsi :
Est-ce que la faible quantité de médicament excrétée dans le lait rend vraiment
l’allaitement plus dangereux que l’alimentation au lait artificiel? La
réponse: presque jamais. La présence d’une faible dose de
médicament dans le lait maternel est presque toujours sans danger. En d’autres
termes, la prudence recommande de continuer à allaiter, et non d’arrêter.
Il ne faut pas oublier que suspendre l’allaitement pendant une semaine peut
causer un sevrage définitif car le bébé pourrait ne plus jamais vouloir prendre
le sein. Il faut aussi se souvenir que certains bébés refusent totalement le
biberon; une interruption de l’allaitement sera non seulement injustifiée, elle
sera aussi difficile à mettre en pratique. S’il est facile de conseiller à la
mère de tirer son lait quand elle n’allaite pas, cela ne sera pas toujours
évident pour la mère, qui pourra se retrouver avec un engorgement douloureux.
Maladie chez la mère
Très peu de maladies de la mère nécessitent une interruption de l’allaitement.
C’est particulièrement vrai des maladies infectieuses, soit celles pour
lesquelles on dit le plus souvent à la mère d’arrêter d’allaiter. La plupart des
infections sont causées par des virus. Dans la majorité des infections virales,
la mère est contagieuse avant même de se rendre compte qu’elle est malade.
Quand la fièvre (ou le rhume, l’écoulement nasal, la diarrhée, les vomissements,
les éruptions cutanées, etc.) se manifeste chez la mère, l’infection a déjà été
transmise au bébé. Comme l’allaitement protège le nourrisson contre
l’infection, la mère doit poursuivre l’allaitement pour le protéger. Si
le bébé tombe malade, ce qui est possible, il le sera moins gravement que s’il
n’était plus allaité. Mais souvent, les mères constatent avec joie que leur
enfant n’est même pas malade. Il a été protégé par le lait maternel. Les
infections bactériennes (comme les streptocoques) ne posent aucun problème elles
non plus.
Voir l’article 9a sur les médicaments et l’allaitement maternel pour la
poursuite de l’allaitement lorsqu’un traitement est prescrit.
La seule exception définitive, c’est la séropositivité pour le VIH chez la mère.
En attendant d’en savoir davantage, on estime qu’une mère séropositive ne
devrait pas allaiter, du moins quand les risques associés au lait artificiel
sont acceptables. Il y a toutefois des circonstances, même au Canada, où les
risques de ne pas allaiter sont suffisamment élevés pour que l’allaitement ne
soit pas forcément déconseillé. Sur ce sujet, beaucoup de questions sont encore
sans réponse. En fait, une étude récente a démontré que l’allaitement
exclusif protégeait mieux le bébé contre la contamination par le VIH que
l’alimentation au lait artificiel, et que le risque le plus élevé de
transmission verticale était associé à l’alimentation mixte (lait maternel +
lait artificiel). Ces résultats demandent à être confirmés.
Les anticorps du lait maternel
Certaines mères souffrent de maladies « auto-immunes », comme le purpura
thrombopénique idiopathique, les maladies thyroïdiennes auto-immunes et de
nombreuses autres. Ces maladies se caractérisent par le fait que l’organisme
fabrique des anticorps contre ses propres tissus. On a conseillé à certaines
mères de cesser d'allaiter parce que ces anticorps passent dans le lait et
pourraient rendre leur bébé malade. C’est incroyablement insensé.
La majeure partie des anticorps du lait maternel sont des IgA, des
immunoglobulines sécrétoires. Les maladies auto-immunes ne sont pas
causées par les IgA. Et même si elles l’étaient, les IgA sécrétoires ne sont pas
absorbées par le bébé. La question est donc sans objet. La mère doit continuer à
allaiter.
Les
problèmes de sein
·
La mastite (infection du sein) ne nécessite pas d’interruption de
l’allaitement. En fait, elle guérira plus rapidement si la mère continue à
allaiter du côté atteint (voir l’article n° 22, Mastites et canaux lactifères
bloqués)
·
L’abcès du sein ne requiert pas d’interruption de l’allaitement, même du
côté atteint. Bien que la chirurgie sur un sein lactant soit plus difficile, ni
cette intervention, ni le suivi ne seront réellement facilités par une
interruption de l’allaitement, puisque le sein continuera de produire du lait
pendant des semaines après cette interruption. En fait, l’engorgement qui
surviendra ne fera qu’empirer les choses. Il faut s’assurer que le chirurgien ne
fait pas d’incision aux alentours de l’aréole, car cela pourrait abaisser
considérablement la sécrétion lactée. Une incision qui ressemble à un rayon de
roue de bicyclette (le mamelon étant le centre de la roue) serait moins
dommageable aux tissus glandulaires du sein. De nos jours un abcès au sein ne
nécessite pas toujours un traitement chirurgical. Des aspirations répétées au
moyen d’une aiguille ou encore la mise en place d’un cathéter pour drainer
l’abcès, en plus de l’antibiothérapie, peuvent souvent permettre d’éviter la
chirurgie.
·
Toute chirurgie
ne nécessite pas l’interruption de l’allaitement. Cette chirurgie est-elle
réellement nécessaire actuellement, pendant que vous allaitez? N’y a-t-il pas un
autre traitement envisageable? Cette masse mammaire doit-elle vraiment être
enlevée maintenant, et pas dans un an? Une biopsie à l’aiguille pourrait-elle
suffire? Si la chirurgie est nécessaire maintenant, il faut s’assurer que
l’incision n’est pas effectuée autour de l’aréole. La poursuite de l’allaitement
est possible immédiatement après la chirurgie, dès que vous êtes réveillée et
que vous vous sentez prête. Si, pour une raison ou une autre, il faut suspendre
l’allaitement du côté atteint, il faut poursuivre l’allaitement avec l’autre
sein. C'est étonnant, mais certains chirurgiens ignorent qu’on peut faire tarir
un côté seulement. L’anesthésie générale ne requiert pas l’interruption de
l’allaitement. Vous pouvez allaiter dès que vous êtes réveillée et que vous vous
sentez prête.
·
Les mammographies sont plus difficiles à interpréter chez une mère qui
allaite, mais cet examen reste tout de même utile. Là encore, on peut se
demander combien de temps il faut attendre avant de considérer que les seins ne
produisent plus de lait. L’évaluation d’une masse pour laquelle l’historique et
l’examen clinique n’apportent pas suffisamment de renseignements peut se faire
autrement que par la mammographie (par échographie ou par ponction à
l’aiguille). Il faut en discuter avec le médecin, en insistant sur l'importance
de l’allaitement.
Nouvelle grossesse
Nul
besoin de cesser d’allaiter en cas de grossesse. Rien ne prouve que cela nuira
à la mère, au fœtus ou au bébé allaité. Si la mère veut arrêter d’allaiter,
elle peut prendre son temps et sevrer son bébé en douceur, quoique la production
lactée est souvent plus basse durant la grossesse, et certains bébés cesseront
de téter de leur propre initiative.
Maladie chez le bébé
Il est rare que le sevrage soit nécessaire à cause d’une maladie chez l’enfant.
Grâce à l’allaitement, la mère peut réconforter son enfant malade, et en tétant
l’enfant réconforte sa mère.
·
Diarrhées et vomissements.
Les infections gastro-intestinales sont rares chez les bébés exclusivement
allaités. (Toutefois les selles molles ou liquides sont normales et très
courantes chez les bébés exclusivement allaités.) Si un tel problème survient,
le meilleur traitement est de poursuivre l’allaitement. Le bébé guérira plus
rapidement s’il est allaité. Dans la grande majorité des cas, le bébé guérira
rapidement avec le lait maternel seulement, et n’a pas besoin de
soi-disant solutions de réhydratation, sauf dans des cas extraordinaires.
·
Maladies respiratoires.
D'après un mythe, il ne faudrait pas donner de lait aux enfants souffrant
d’infections respiratoires. Que ce soit vrai ou non pour les autres laits, c’est
certainement faux pour le lait maternel.
·
La jaunisse (ictère).
Les bébés exclusivement allaités présentent fréquemment une jaunisse pouvant
même durer jusqu’à trois mois, toutefois la pigmentation jaune de la peau est
peu visible à l’examen clinique. C’est tout à fait normal. Il existe des
jaunisses pathologiques mais, sauf dans de très rares cas, elles ne nécessitent
pas l’interruption de l’allaitement. Si l’allaitement se passe bien, la jaunisse
n’est pas en soi une raison suffisante pour l’interrompre. En revanche, s’il y a
un problème d’allaitement, sa correction peut améliorer la jaunisse; la
suspension de l’allaitement, même pour peu de temps, risque d'être irréversible.
Suspendre l’allaitement n’est ni une solution, ni une bonne idée (voir l’article
n° 7, Allaitement et jaunisse).
Le bébé malade n’a pas moins besoin d’être allaité, il en a plus
besoin!
En cas de
problème non abordé ci-dessus, il ne faut pas supposer a priori qu’il faut
arrêter l’allaitement mais continuer à allaiter, et se renseigner. On a
recommandé à des mères de sevrer leur enfant pour des raisons trop stupides pour
qu’on en parle.
Questions?
(416) 813-5757 (option 3) ou
drjacknewman@sympatico.ca
ou mon livre Dr Jack Newman’s Guide to Breastfeeding
Traduction
du feuillet n°9b, « You Should Continue Breastfeeding (2) Illness in the mother
or baby ». révision janvier
2005
par Jack Newman, MD, FRCPC © 2005
Version
française, mars 2005, par Stéphanie Dupras, IBCLC, RLC
Peut être copié et
diffusé sans autre autorisation,
à condition qu’il ne
soit utilisé dans aucun contexte où le Code international de
commercialisation des substituts du lait maternel de l’OMS est violé.
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